Impacto de la Ley de tabaco Alemana y reducción de ingresos hospitalarios por infarto. Cuestiones de similitud con el modelo español actual y futuro.

Smoking restrictions and hospitalization for acute coronary events in Germany.

Smoking restrictions and hospitalization for acute coronary events in Germany.
ORIGINAL PAPER
James D. Sargent • Eugene Demidenko • David J. Malenka • Zhongze Li • Helmut Gohlke • Reiner Hanewinkel

Referencia:
Clin Res Cardiol (2012) 101:227–235
DOI 10.1007/s00392-011-0385-1

Se trata de un artículo original que estudia el impacto de las leyes alemanas de restricción del consumo de tabaco en lugares públicos sobre la incidencia de síndrome coronario agudo,  y su efecto en el gasto sanitario.

El tabaquismo es uno de las principales causas de enfermedad coronaria prematura. Existe también amplia evidencia sobre el papel del tabaquismo pasivo como factor de riesgo de cardiopatía isquémica, con un aumento de riesgo del 20-30% según el nivel de exposición. Desde el punto de vista biológico, la exposición a humo ambiental puede tener efectos crónicos y agudos, acelerando el desarrollo de ateroesclerosis, y favoreciendo la ruptura de la placa de ateroma y la formación de trombo que desencadenan la mayoría de los síndromes coronarios agudos.
En los últimos años, distintos países han desarrollado leyes que controlan el consumo de tabaco en lugares públicos. En distintos escenarios se ha objetivado una disminución de la incidencia de infarto de miocardio del 10-20% en los meses siguientes a la implementación de dichas leyes, con un impacto mayor sobre la reducción de incidencia en jóvenes y en no fumadores.

El 1 de septiembre del 2007 el gobierno Alemán empezó a aplicar la ley por la que se prohibía el consumo de tabaco en edificios federales y en la red de transporte público, y que permitía a las empresas privadas elegir entre una prohibición total o parcial del consumo de tabaco en los lugares de trabajo.  La ley dejaba en manos de las administraciones de los distintos estados federales la decisión sobre cómo limitar el consumo de tabaco en los locales de hostelería (hoteles, restaurantes y bares).  La mayoría de los estados optaron por autorizar el consumo de tabaco en pequeños bares donde no se preparaba comida y en áreas separadas en restaurantes grandes. Por tanto la ley alemana es en su conjunto menos restrictiva que la actual Ley Española 42/2010.

La originalidad de este artículo es que además de estudiar el impacto de la Ley Alemana sobre la incidencia de infarto, estima el ahorro en términos de gasto hospitalario.

El estudio se realizó en una amplia cohorte de más de 3,7 millones de personas ≥ 30 años, afiliadas a una única mutua aseguradora alemana. La edad media era 56 años, y 66,5% eran mujeres, por tratarse de una mutua especializada en sectores relacionados con la administración y servicios, que emplean a una mayor proporción de mujeres. Se estudió la tendencia de las cifras de hospitalización por angor estable o inestable, e IAM antes y después de la aplicación de la ley, valorando a su vez el impacto económico sobre los costes sanitarios derivados de la hospitalización.

Resultados:  un año después de la implementación de la ley la tasa de hospitalización por angor se redujo en un 13,3% (IC 95% 8,2-18,4), y la de IAM en  un 8,6% (IC 95% 5,0.12,2), revirtiéndose la tendencia creciente de los ingresos por infarto observada en los años previos a la aplicación de la ley. La reducción de los ingresos por infarto fue significativamente mayor entre los jóvenes, sin diferencias de sexo.  El coste por ingresos hospitalarios por angor se redujo un 9,6% (ahorro de 2,5 millones de euros), y el derivado de IAM un 20,1% (ahorro de 5,2 millones de euros), tras el primer año de implementación de la ley.

Comentario:

A pesar de  tener una ley de tabaco menos restrictiva que la de otros países europeos, como España, la experiencia alemana, igual que la de otros países, apunta a que la reducción de la exposición a humo ambiental se traduce en menos ingresos por angina e infarto, y un importante ahorro en gastos hospitalarios. Cabe suponer, que el impacto hubiera sido sensiblemente mayor si se hubiera optado por implementar una ley más restrictiva, como ocurrió en Escocia (reducción del 17% de los ingresos por IAM, con mayor impacto en jóvenes y en no fumadores).

Existe evidencia de que las leyes que no dejan espacio a excepciones garantizan un mayor cumplimiento y se traducen en una mayor reducción de eventos cardiovasculares agudos, como infarto, angor o ictus. En Alemania, como en otros países, desde distintos sectores generalmente relacionados con el lobby de la industria tabaquera, se ejerce cierta presión para retroceder en las leyes de tabaco, lo cual pone en peligro su beneficio sobre la salud. 

Actualmente en España existe un amplio debate ante la posibilidad de que la actual Ley de Tabaco pueda ser modificada para satisfacer las exigencias del magnate del juego Sheldon Adelson para desarrollar su proyecto de Eurovegas en Madrid. Resulta cuando menos inquietante, que se utilice el argumento de los puestos de trabajo, por encima de la salud de los trabajadores y de los usuarios de los casinos, para defender una regresión en una Ley que nos ha convertido en país modélico en políticas de salud pública. La mayoría de los españoles se ha adaptado a la Ley  de forma cívica y educada, y según una encuesta reciente de la Sociedad  Española de Medicina Familiar y Comunitaria el 81% ve como malo o muy malo que se retroceda en la Ley. Por otro lado, modificar la Ley para atribuir a las Comunidades Autónomas la posibilidad de crear excepciones a su cumplimiento, crearía un mosaico de regulaciones con consecuencias negativas en términos de salud pública en aquellas Comunidades que decidieran retroceder en la Ley. El tabaquismo pasivo produce enfermedad y muerte, y esto es válido en Madrid, Andalucía, y en cualquier rincón del mundo. Las leyes de control del tabaquismo mejoran la salud de la población y reducen los costes sanitarios, y este aspecto es especialmente importante en nuestra actual coyuntura económica, en la que también se cuestiona la sostenibilidad de nuestro sistema sanitario.

Revisado por Regina Dalmau González-Gallarza
Secretaria del CNPT